Анкета клиента - Клиника косметологии PF&beauty

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.

ФИО

Контактный номер телефона

Страна, город проживания

Ваш возраст

Укажите, что Вас беспокоит в состоянии кожи (сухость или жирность кожи, расширенные поры, морщины, акне, постакне, пигментные пятна, купероз, различные возрастные изменения и т.п.)

Расскажите про свой домашний уход (Средства для умывания, крема, сыворотки, различные маски, тоники и тд.), желательно указать название бренда и линейки.

Есть ли аллергические реакции, хронические заболевания, период беременности и лактации?

Нет
Да

Какой Ваш бюджет на приобретение средств домашнего ухода?

Напишите основные вопросы по уходу за кожей, которые интересуют Вас в первую очередь

Согласие на предоставление фото перед консультацией

Да
Нет